浙江大学经济学院研究员张川川-《医疗保险中的道德风险》

各位老师、同学，大家好，我跟大家分享一下我们针对医疗保险中道德风险问题所做的研究。

道德风险在整个医疗保险文献中一直是核心议题，医疗保险在提供医疗保障的同时因为扭曲了相对价格，会导致参保人对医疗服务的过度使用，从而产生损失的问题。道德风险问题提出之后，在很长一段时间遭到质疑，有一种观点认为医疗服务和一般商品服务不同，人们之所以去吃药，去做手术，是因为确实不健康，如果健康状况很好，即使药品是免费的，我也不会去吃。也就是说，医疗服务需求只是取决于我们的健康需要，而不是经济因素的考虑。根据这样一种观点，医疗服务和医疗支出对医疗服务的价格会做出反映。为了验证医疗保险中到底是不是存在道德风险问题，是不是有福利损失的结果，很多研究人员去估计医疗服务中的价格弹性。要准确估计医疗服务价格弹性又非常困难，一个人是不是参加保险，保障力度的高低，跟他的社会经济状况和健康状况密切相关，从而使得我们有一个内生性问题，自选择问题。为了准确估计医疗服务水平的价格弹性，美国在1970年代开展了大型随机控制实验，这个实验随机给5000多个实验对象分配不同保障力度的医疗保险项目，根据他们很多年去观察医疗服务利用和医疗支出行为，他们得出一个结论医疗服务需求价格弹性是0.2%。另外一项实验是2008年美国开展的医疗实验，这个不同于兰德医疗保险实验，只是针对低收入家庭的研究，而且初衷也不是为了检验道德风险问题，除了这两项大型随机控制实验以外还有一些研究是基于一些政策冲击，美国加州公务员门诊药品支出政策改革，日本针对70岁以上老年人医疗保险优待，针对这些政策改革所做的分析，他们研究都发现大概在0.1%—0.2%之间的医疗服务价格弹性，都验证了医疗保险中确实存在道德风险问题。

在1999年的时候Nyman在一篇文章中提出以前基于医疗支出价格弹性的估计都会高估医疗保险的福利损失，这种价格弹性中包含收入效应，而这些研究都没有把收入效应从相对价格中分离出来。在2008年的文章里分析失业保险的时候特别强调要分离出替代效应和收入效应，医疗保险不仅会扭曲相对价格，还会改变人们的可支配收入，从而产生福利改进效应。在消费者理论中大家都很熟悉，一种商品价格的下降带来的消费增加里面包含着收入效应和替代效应，其中只有替代效应是由相对价格变化引起的。回到医疗保险，我们要准确量化医疗保险的福利效应，就必须同时估计出收入效应，并把收入效应从整个价格弹性，医疗服务支出需求价格弹性中分离出来，从文献来看针对收入价格的估计非常少，收入外生性很难满足，很难找到外生性的收入冲击。针对同一个群体，同时估计收入价格弹性，我们才能够把收入效应分离出来，从目前的文献来讲还没有这方面的研究。我们的研究是基于中国某一个城市的医疗行政机构数据，然后利用这个城市同时发生的医疗保险政策改革和养老金的政策改革，同时估计出医疗服务支出的价格弹性和医疗服务支出的收入弹性，然后把收入效应从整个价格效应里面分离出来，从而准确量化医疗保险的福利效应，这是我们研究所做的工作。

为了完成这个工作，我们利用两项实验，医疗保险政策改革使得个人自付医疗费用比例从20%降到10%，养老金的改革使退休职工的养老金收入每年大概增长5%到12%之间。医疗保险政策改革发生在2011年，2011年1月1日起这个城市针对80岁以上老年人提供优待，使得他们原来自付的医疗费用比例20%一下子降到0，完全免费医疗，相当于个人面临的医疗服务价格下降50%。养老金改革从2014年开始每年会上调一次退休职工的养老金，退休职工养老金上调幅度平均大概是8.3%左右，由于城镇职工养老金收入占到整个可支配收入的比例高达93%，所以使得我们能够利用养老金的调整来估计收入效应。虽然调整每年发生，可能预期以后每年还会发生，但是具体在哪一个发生不确定，我们可以利用养老金发放月份，养老金改革发生月份的不确定性做事件分析研究。在方法上，由于医疗保险待遇在80岁，我们利用80岁这个断点做断点回归，对于养老金我们利用养老金改革的时间不确定性做了一个事件分析。我们使用的数据是这个城市的75岁到85岁人口，主要是因为医疗保险政策是针对80岁人群，最后样本包含了13.2万城镇职工医疗保险参保人，他们同时也是城镇职工养老保险参保人。研究发现医疗服务价格弹性在0.32%，如果区分为医疗服务利用的是不是去看病以及去看病之后在医院住多少天，我们看到分别是0.16%的弹性，这个弹性和兰德实验0.2%是基本可比。收入弹性在1.3%到2%，如果一个人的收入增加1%，医疗服务支出会增加1.3%到2%。同时针对同一个群体估计的医疗服务支出收入弹性，我们把医疗服务支出的增加分离为两种效应，一种是由相对价格变化带来的，一种是由可支配收入变化带来的。这个分解是基于非常简单的方程，我们把它写成弹性形式，把马歇尔需求价格弹性表示成希克斯需求价格弹性，再加上收入效应决定的部分。我们分解结果显示，在整个医疗支出增加里面有40%到60%都是由收入效应引起的，如果把样本进一步按照收入进行分组，对于低收入组，收入效应组占的份额更高，医疗保险所带来的价格扭曲在高收入群体中是更加严重的。除此之外，我们做了很多异质性分析，把样本分成男性、女性、高收入组和低收入组，按照医院等级和疾病类型做了很多分组估计，主要是为了提高研究发现的政策含义。

虽然传统文献认为道德风险对应的医疗服务增加主要是一种医疗资源的浪费，必定不会改善人们的健康，2015年的一篇文章作者提出人们过度使用还是使用不足除了受到经济激励的影响之外还有一个很重要的因素，是因为人会犯错误。会犯错误意味着如果我们没有保险的保障，我们可能会错误的对某些高价值的医疗服务使用不足，这个时候如果有了医疗保险或者医疗保险的待遇是上升的，我们增加医疗服务的利用，增加的部分里面会有一部分是高价值的医疗服务。这篇文章指出我们可以通过检验医疗保险所带来的医疗服务支出增加是不是显著改善了健康状况来甄别是否存在行为风险，是否存在个人的错误所引起的医疗服务支出变化。基于这样的文献，我们估计对综合健康指标的影响，我们没有发现医疗支出增加带来死亡风险的下降，这样的结果支持了传统的道德风险，没有支持行为风险。我们分组估计也没有发现医疗支出增加对于死亡风险有显著影响。最后一部分研究是针对风险保障作用，医疗保险在最初设计的时候有一个目的是降低家庭部门的医疗经济负担，使得财务风险有显著下降。为了检验医疗保险是不是起到了显著风险保障作用，我们估计了医疗保险保障力度的上升对个人自付医疗费用的影响，在提高医保保障力度之后个人自付费用有显著下降，对于收入较低群体这个下降幅度更高。我们按照患者的医疗费用支出多少进行分组，发现医疗保险对医疗负担较重的群体所起到的减负作用更大，综合来看我们认为医疗保险确实起到了降低家庭财务风险的作用。

总结来看，我们的研究发现在中国城镇职工医疗保险中确实存在非常显著的道德风险，但是如果我们不注意对收入效应的估计，如果不把由收入效应引起的医疗支出效应增加的因素剥离出来会严重高估福利损失，最后我们发现医疗保险带来的支出增加显著降低了死亡风险，我们的结论目前支持了传统道德风险，没有支持行为风险。

以上是我今天跟大家分享的全部内容，谢谢大家！

（本文为速记实录，未经演讲者审核）